Hard kritikk av Statnetts sikkerhets=arbeid

«Med våre funn under dette tilsynet og med henvisning til et tidligere hendelsesbasert tilsyn ved virksomheten i 2016 etter en fatal dødsulykke under montasje av luftlinjer, er DSB forundret over at virksomheten fortsatt ikke fullt ut har tatt inn over seg den vide fortolkningen av arbeidsbegrepet i eltilsynsloven med tilhørende forskrifter», skriver Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) i en tilsynsrapport som Energiteknikk har fått innsyn i.

Dødsulykken direktoratet refererer til skjedde da en kroatisk linjearbeider omkom etter at Dalekovod, som bygger linjer for Statnett, ikke hadde brukt kvalifisert personell til sikkerhetsarbeid i Vest-Agder i 2016.

Meget høyt skadepotensial

Bakgrunnen for DSBs tilsyn nå var en nestenulykke i oktober 2018 ved Statnetts anlegg i Kristiansand transformatorstasjon i forbindelse med klargjøring for en omfattende utskifting av strømtransformatorer i 300 kV friluftsanlegget.

Et arbeidslag bestående av to personer, én fra Statnett og én fra et entreprenørfirma, skulle gjennomføre sikkerhetstiltak. Slike tiltak skal alltid utføres på et spenningsløst anlegg. Først spenningskontroll, deretter jording og kortslutning av anleggsdelen. Men jordings- og kortslutningstiltaket, i form av stavjord (lanse) ble i stedet oppført på feil side av skillebryteren, mot den delen av anlegget som var spenningsførende. Dette resulterte i et overslag til jord som ga utfall av en transformator.

«Hendelsen medførte ingen personskade, men den anses å ha et meget høyt skadepotensial», skriver DSB i sin rapport, som er datert 12. april i år.

På tilsynet hos Statnett i Kristiansand etter hendelsen var altså DSB ikke fornøyd med det de fant.

«De funn som er gjort, mener vi synliggjør at det er en uriktig forståelse av blant annet rollen til leder for sikkerhet og hva som inngår i arbeidsbegrepet. Dette medfører igjen at rutiner blir mangelfulle og/eller uriktige», skriver DSB.

Direktoratet understreker at det «for ethvert arbeid i anleggene» skal utpekes en leder for sikkerhet.

7 avvik

Direktoratet avdekket hele 7 avvik under sitt tilsyn, som ble gjennomført 13. november.

Det første avviket består ifølge DSB i at det ikke var utpekt leder for sikkerhet for det aktuelle arbeidet som skulle utføres.

«Slik vi forstår så oppfattet vedkommende Statnettansatte som var involvert i hendelsen seg selv som leder for sikkerhet for det aktuelle arbeidet. Dette til tross for at han ikke var utpekt som leder for sikkerhet for det aktuelle arbeidet», skriver DSB.

Ifølge direktoratet må en person først godkjennes som leder for sikkerhet før han kan utpekes som leder for sikkerhet.

«En godkjenning av leder for sikkerhet omfatter en generell vurdering av kvalifikasjoner og egnethet. En utpeking av leder for sikkerhet gjøres for et konkret arbeid og arbeidssted», skriver DSB.

«Ulik rolleforståelse»

Direktoratet har mottatt Statnetts instruks for leder for sikkerhet.

«Vi anser denne instruksen å være en rammeinstruks for leder for sikkerhet. Det kan synes som om dette er det eneste dokumentet som de involverte har forholdt seg til da de har ansett sikkerhetsarbeidet til ikke å være arbeid. Dette er slik vi ser det ikke dekkende i forhold til forskriften og veiledningens krav. En skriftlig instruks for et aktuelt arbeid skal være entydig og dekkende for det konkrete arbeidet som skal utføres på arbeidsstedet», skriver DSB.

Direktoratet understreker at den som skal lede sikkerheten på arbeidsstedet, altså leder for sikkerhet, på forhånd må ha fått utlevert skriftlig instruks som fastslår hvilken myndighet og hvilket ansvar som tilligger funksjonen og for hvilke anlegg vedkommende kan lede sikkerheten.

«Slik det fremkommer av tilsynet så synes det som om at de involverte har hatt ulik rolleforståelse, og at de hadde en oppfatning om at sikkerhetsarbeidet som skulle utføres ikke var å betegne som arbeid.  Det sikkerhetsarbeidet som skulle utføres i forbindelse med hendelsen, er å forstå som arbeid», skriver DSB.  

Det andre avviket består ifølge DSB i at Statnetts instruks for leder for sikkerhet ikke var oppdatert med at oppgavene som skulLe utføres, faller inn under arbeidsbegrepet.

Utilstrekkelig planlegging

Det tredje avviket besår i at planleggingen av arbeidet ikke skal ha blitt utført på en tilstrekkelig god måte.

«Spenningstesting blir utført. De blir så klar over at stavjordingen (lansen) ligger igjen i et annet felt og må hentes. Dette anser vi som utilstrekkelig planlegging av jobben. Vi ser det som lite forsvarlig at en av de nevnte personene måtte av sted for å hente sikkerhetsutstyr under selve utførelsen av sikkerhetstiltaket uten at det var gjort tiltak dem imellom for å sikre mot at eventuelle feilsituasjoner kunne oppstå.

Det å måtte hente utstyr under et sikkerhetsarbeid anser vi som en avledning i arbeidet og vil kunne være en årsak til at fokuset blir endret og feil kan oppstå. For alt sikkerhetsarbeid er det viktig at nødvendig utstyr/verktøy er tilgjengelig under selve sikkerhetsarbeidet for å ha det rette fokuset på arbeidsoppgaven.

 Meningen med rekkefølgen av sikkerhetstiltak er kontinuitet for å slippe feilkilder. Her var det opphold i sikkerhetsarbeidet. Vurdering av selve sikkerhetsarbeidet skulle ha vært startet på nytt, anlegget skulle således ha vært spenningstestet før jording ble påsatt.

 Slik det kan synes som så har hver av de nevnte personene holdt på med sine egne gjøremål. Dette indikerer at det har vært lite planlagt om å bistå/hjelpe hverandre under sikkerhetsarbeidet», skriver DSB. 

Slik direktoratet har forstått det, har Statnett gjort strakstiltak ved å endre instruksen for slik arbeid for å hindre at en slik situasjon kan oppstå igjen.

«Vi anser med dette at Statnett har sammenfallende forståelse av avviket som oss», skriver DSB.

«Ikke forsvarlig»

Det fjerde avviket består ifølge direktoratet i at sikkerhetsarbeidet for arbeidsoperasjonen ikke ble utført på en forsvarlig måte. Det skal nemlig være to personer til stedet ved slike tiltak.

«Den ene av de to personene som skulle bistå med sikkerhetsarbeidet sto ca.15m bortenfor ulykkesstedet og var opptatt med arbeid med jordlisser, og sto med ryggen til da ulykken skjedde. […] Det synes å være manglende forståelse av forskriftens krav om å være 2 personer tilstede, og hva dette innebærer», skriver DSB. 

Det femte avviket handler om at det ikke ble gjort nødvendige endringer for å fange opp manglene i rutiner og instrukser.

«Det var ikke gjort nødvendige endringer i rutiner/instrukser for å fange opp manglene, jfr. forrige Statnettsak med vedtak fra JD (Justisdepartementet (red. anm.)», skriver DSB.

Det sjette avviket består i at «det er mangler i virksomhetens rutiner for etablering av sikkerhetstiltak».

Skal svare DSB

Til syvende og sist mener direktoratet «det er mangler i virksomhetens rutiner for å rette opp og forebygge overtredelser».

Saken direktoratet sikter til er da Justisdepartementet i etterkant av dødsulykken da en kroatisk linjearbeider omkom i Vest-Agder slo fast at med «arbeid» menes enhver form for arbeid, med avgrensning mot arbeid som ikke nødvendigvis fordrer elektrofaglig kompetanse, som skogrydding.

«Mye av argumentasjonen i nevnte sak gikk på arbeidsbegrepet. Det er med undring vi ser at det departementets avgjørelser ikke har nådd ut til anleggene», skriver DSB.

Statnett selv ønsker ikke å kommentere kritikken overfor Energiteknikk.

«Vi har fått rapporten og har fått frist til å kommentere den til DSB innen 16.05. Vi arbeider med saken og kan ikke gi noen kommentarer før vi har gitt svar til DSB», skriver selskapet i en epost til Energiteknikk.