Operatørene hadde 16 timers skift

DNVs gransking av dambruddet på Braskereidfoss kraftverk viser at Hafslund Eco ikke hadde gode nok rutiner og systemer for å håndtere en så ekstraordinær situasjon som ekstremværet «Hans» forårsaket.

9. august flommet vannet over dammen ved Braskereidfoss kraftverk og trengte inn i anlegget. Dammen gikk til slutt til brudd. Hafslund engasjerte DNV for å granske hendelsen.

DNVs granskningsrapport konkluderer med at det ikke var feil eller svikt i tekniske systemer som førte til hendelsen.

«Den direkte årsaken til at flomlukene på Braskereidfoss ikke ble åpnet da vannstanden steg, er manglende oppmerksomhet på faren ved stigende nivå på overvann. Braskereidfoss kraftverk er ubemannet, og overvåkes og kontrolleres normalt fra driftssentralen på Lillehammer. Det var flere alarmer i løpet av natten som varslet om at vannstanden var stigende, men operatørene på driftssentralen ble ikke oppmerksom på disse alarmene», heter det i rapporten.

For dårlig oppbemanning

Det var flere bakenforliggende årsaker til hendelsen. Disse er ifølge DNV å finne i menneskelige, tekniske og organisatoriske forhold, og i samspillet mellom disse.

En bakenforliggende årsak er en sårbarhet i barrierefunskjonen «åpne flomlukene». Det er kun én barrierefunksjon som kan hindre at Braskereidfoss blir overflommet ved stor vannføring, og det er «Åpne flomlukdene». Denne barrierefunksjonen er igjen avhengig av ett enkelt operasjonelt barriereelement, som er «operatør driftssentral, som må aktivere lukene. Det finnes ingen automatisk nødregulering eller andre mekanismer som inntrer dersom det operasjonelle barriereelementet skulle utebli, påpeker DNV.

Det var dessuten ikke godt tilrettelagt for oppbemanning av driftssentralen ved beredskapssituasjoner, verken når det gjelder organisering av arbeidet, fysisk innretning av arbeidsstasjonen eller driftskontrollsystemet. Det ble ifølge granskningsrapporten heller ikke gjennomført beredskapsøvelser som var rettet direkte mot driftssentralen, der det trenes på scenarioer med omfattende hendelser på flere anlegg og der operatørene ble utfordret på krevende situasjoner.

Utmattede operatører

Ekstremværet «Hans» utviklet seg svært hurtig over et stort geografisk område, og i løpet av natten var det flere kritiske situasjoner i andre områder som ble håndtert fra driftssentralen.

I tidsrommet 02.00 og 02.18 kom det flere varsler på driftssentralen om stigende vannstand ved Braskereidfoss, blant annet tre grensemeldinger om at høyeste regulerte vannstand var oversteget. Ingen av disse varslene ble fanget opp og agert på av operatørene, slik man ville forvente i en normalsituasjon.

Mellom klokka 02.00 og klokka 02.30 er det registrert sju telefoner til og fra driftssentralen, med en sammenlagt varighet på 17 minutter. DNV antar at disse samtalene har tatt oppmerksomheten bort fra grensemeldinger og alarmer. Operatørene har beskrevet opplevelsen som kaotisk.

«Kombinert med stor arbeidsbelastning og høyt stressnivå, legges det til grunn at det har gjort seg gjeldende en grad av fysisk utmattelse og redusert mental kapasitet hos operatørene, noe som igjen kan føre til økt risiko for feilvurderinger og feilhandlinger», heter det i rapporten fra DNV.

«Mer eller mindre kontinuerlig audovisuell alarm kan ha virket mot sin hensikt og fungert som en ytterligere stressfaktor på operatørene», skriver DNV.

16-timers vakter

Lange vakter og lite søvn skal ifølge rapporten også ha bidratt. En av de mange anbefalingene i rapporten er å styrke bemanningssituasjonen, slik at man har nødvendige ressurser til å kunne operere driftssentralen med tilstrekkelig god margin i beredskapssituasjoner.

I tillegg anbefales det å revurdere turnusordningen for driftssentralen.

«Dagens turnusordning, som inkluderer to 16 timers skift med 8 timers hviletid imellom, bør revurderes med tanke på om den tillater operatører tilstrekkelig grad av hvile og årvåkenhet som er påkrevd i arbeidet», skriver DNV.

Fatigue

Dagens turnusordning har ifølge DNV ikke vært pålagt av arbeidsgiver, men vært fremmet av medarbeiderne. I 2008 skal det ha blitt inngått en avtale mellom fagforeningene, der ordningen som inkluderer 16,25 timers vakter ble godtatt med hjemmel i arbeidsmiljøloven. Ett av vilkårene i avtalen skal ha vært at arbeidsbelastningen på de lengste skiftene måtte kompenseres med anledning til å hvile. Tjeneste mellom midnatt og klokka 06 ble forutsatt å være av passiv karakter.

Under uværet Hans ble vaktene svært hektiske. Spesielt for operatøren som var på vakt 16 timer begge nettene, men også for den som var på vakt 16 timer kun på hendelsesnatten, mener DNV at arbeidsbelastning og stressnivå har bidratt til mental og fysisk utmattelse (fatigue) som har påvirket yteevnen negativt.

Dårlig brukergrensesnitt

Det trekkes også fram svakheter ved brukergrensesnittet til kontrollsystemet i driftssentralen. Det ga ikke et godt nok situasjonsbilde til at operatørene hadde mulighet til å håndtere hendelser i en beredskapssituasjon. «Enkelte varsler for Braskereidfoss er ikke godt nok definert, spesielt gjelder det varsler for høy og kritisk vannstand», skriver DNV.

Det pekes også på mangelfull risiko- og situasjonsforståelse rundt ekstremværet. I beredskapsforberedelsene ble det vurdert at det ikke var nødvendig med permanent bemanning på Braskereidfoss i løpet av natten, men driftspersonell var på stedet og så på anlegget rundt midnatt før de dro videre.

«En antagelse som har ligget til grunn for denne vurderingen er at driftssentralen fungerer som forventet og har kapasitet til å følge med på situasjonen, og vil reagere raskt og kalle ut personell ved behov. Natt til 9. august skjedde ikke dette. De samlede effektene av ekstremværet ble således undervurdert», konkluderer DNV.

Ble ikke utbedret

Det er også avdekket flere sårbarheter i designet av Braskereidfoss -anlegget. Flere av disse ble påpekt allerede i 1992, og det ble anbefalt risikoreduserende tiltak. Noen ble utbedret, andre ikke. Disse svakhetene har ikke medvirket til at flomlukene ikke ble åpnet som normalt da vannstanden steg, men det kan ikke utelukkes at skadeomfanget hadde vært begrenset om de var blitt utbedret, skriver DNV.

Blant annet er et eget nødopptrekk for lukene, der lukene kan åpnes uavhengig av det nåværende opptrekksystemet, ikke montert. I tillegg er nødsstrømsaggregatet plassert fire meter lavere enn toppen av lamelldammen, noe som gjør at det fylles med vann når vann og settes ut av drift ved stor flom. Dessuten er lukehusene sårbare ved vanninntrengning ved flom.

Svært alvorlig

Ifølge rapporten er det ikke relevant å snakke om «menneskelig svikt» eller «feilhandling», men heller et system som totalt sett ikke er robust nok til å håndtere et scenario som ekstremværet «Hans». Den manglende handlingen og som førte til at flomlukene ikke ble åpnet, må betraktes som en konsekvens av sårbarheter i systemet, og ikke som en årsak til hendelsen»..

– Dette tar vi svært alvorlig. Vi har allerede oppdatert våre beredskapsplaner og iverksatt flere tiltak, og arbeider fortsatt med læring etter hendelsen, sier administrerende direktør Kristin Lian i en pressemelding.

– I håndteringen av ekstremværet «Hans» gjorde vi oss helt avhengig av driftssentralen. Dette satte oss i en posisjon der vi ikke hadde noen andre måter å åpne flomlukene på. Ett av tiltakene vi iverksetter går ut på å øke antallet sikkerhetsmekanismer slik at vi kan unngå å komme i samme situasjon igjen, sier Lian.

Tiltak

I et brev til NVE orienterer Hafslund  Eco om det videre arbeidet. De skriver at de v il dele læringen fra hendelsen med resten av bransjen, slik at noe lignende ikke skjer igjen.

Gjennomførte tiltak:

• Justert grense for bemanning på Braskereidfoss
• Ekstra operativ overvåkningsenhet ved stor flom og beredskap på nivå hevet eller full
• Oppbemanning av driftssentralen i beredskapssituasjoner
• Forbedret oversikt over utsatte anlegg
• Evaluering av «Hans» og hendelsen på Braskereidfoss

Planlagte tiltak:

• Forbedre brukergrensesnittet på Driftssentralen
• Tilrettelegging for deling av arbeidsflater i vassdragsavsnitt
• Øke antallet fullverdige arbeidsplasser for operatører på Driftssentralen
• Tydeliggjøre signalene Høy og Kritisk Høy vannstand for Braskereidfoss
• Etablere nødregulator for luker på Braskereidfoss
• Etablere/forbedre nødopptrekk på luker Braskereidfoss
• Sikre kraftstasjonene, nødaggregat og lukehusene mot drukning
• Tiltak for å hindre overtopping på lamelldam
• Systematisk gjennomgang av sikkerhet og barrierefunksjoner på selskapets anlegg
• Systematisk gjennomgang av signalomfang og måleverdier for selskapets dam – og kraftverksanlegg
• Sikre helhetlig risikostyring for Drift

Tiltak som må utredes:

• Gjennomgang og beslutning om eventuell endring av turnusplan og bemanning Driftssentral. Herunder planer for oppbemanning i beredskapssituasjoner